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卫建委:乳腺影像学诊断报告基本规范

 
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卫建委:乳腺影像学诊断报告基本规范

2019-05-22

一、X线部分
 
  报告内容包括以下5方面:检查适应证;乳腺构成成分的简要描述;重要征象的清晰描述;与既往片比较;评估分类及处理。
 
  ㈠ 检查适应证
 
  无症状筛查;筛查召回;临床有症状;良性病变或乳腺癌保乳术后的随访;假体植入。
 
  ㈡ 乳腺构成成分的简要描述
 
  主要根据乳腺构成的纤维腺体组织密度高低和分布范围分为四种类型:a,脂肪型;b,散在纤维腺体型;c,不均匀致密型;d,极度致密型。
 
  ㈢ 重要征象的清晰描述
 
  采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。
 
  1、肿块:大小、形态、边缘、密度
 
  2、钙化:形态、分布
 
  3、结构扭曲
 
  4、不对称致密
 
  5、其他少见的重要征象:乳房内淋巴结,皮肤病变,孤立性扩张导管。
 
  6、伴随征象:皮肤回缩,乳头回缩,皮肤增厚,小梁结构增厚,腋窝淋巴结增大,结构扭曲,钙化。
 
  病灶的位置:左侧/右侧;象限和钟面;深度;距乳头的距离。
 
  ㈣ 与既往片比较
 
  ㈤ 评估分类及处理建议
 
  1、评估是不完全的
 
  0类:现有影像未能完成评估,需要结合既往片或其他影像检查,包括加压点片、加压放大、加拍其他体位,或行超声检查。
 
  2、最终类别
 
  1类:阴性,乳腺X线摄片无异常发现,恶性可能性0,建议常规随诊。
 
  2类:良性发现,存在明确的良性改变,无恶性征象,恶性可能性0,建议常规随诊。包括钙化的纤维腺瘤、皮肤钙化、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤及混合密度的错构瘤)、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等。
 
  3类:良性可能大,恶性可能性0~2%,建议短期随访。期望此病变在短期(小于1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实判断。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形和/或点状钙化这三种征象被归于此类。建议6个月后对病灶侧乳腺进行X线摄影复查,第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查,如果病灶保持稳定2~3年,则将原先的3类判读为2类;若病灶有进展,应考虑活检。
 
  4类:可疑异常,但不具备典型的恶性征象,恶性可能性2%~95%,应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变,缺乏特征性的乳腺癌形态学改变,但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C,临床医师和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。
 
  4A:恶性可能性2%~10%。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或6个月后随访。可扪及的部分边缘清晰的实性肿块,如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可扪及的脓肿均归于此类。
 
  4B:恶性可能性10%~50%。需要对病理结果和影像表现严格对照,良性病理结果的决策取决于影像和病理的一致性。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受,并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤或不典型增生的则需要进一步切取活检。
 
  4C:恶性可能性50%~95%。形态不规则、边缘浸润的实性肿块或新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。
 
  5类:高度怀疑恶性,恶性可能性≥95%。有典型乳腺癌的影像学特征,临床应采取适当措施。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块伴多形性钙化均归于此类。
 
  6类:已活检证实为恶性,临床应采取积极的治疗措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价。主要是评价活检后的影像改变,或监测术前治疗的影像改变。
 
  二、超声部分
 
  超声的报告内容包括
 
  ㈠ 临床病史、检查指征
 
  ㈡ 是否有相关的既往超声进行比较
 
  ㈢ 超声扫查范围及检查技术
 
  ㈣ 病变描述
 
  1、简要描述扫描范围乳腺组织类型。
 
  2、病灶大小测量(至少2个径线),小的单纯性囊肿不必全部测量。
 
  3、病灶位置(采用钟面描述,还需描述病灶距离乳头的深度)。
 
  4、采用超声专业词汇对病灶进行简要描述。
 
  ㈤ 结合相关的临床体检、X线摄影、MRI或其他影像检查
 
  ㈥ 总体评估及处理建议
 
  乳腺病灶的超声评估分类参照NCCN筛查及诊断指南提出的BI-RADS分类标准。
 
  1、评估不完全
 
  0类:现有影像未能完成评估,需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。
 
  2、评估完全
 
  1类:阴性,无异常所见(如有发现乳内、腋前正常形态淋巴结,亦属于1类)。建议常规体检(每年1次)。
 
  2类:良性病变,包括单纯性囊肿、积乳囊肿;乳房内移植物;稳定的术后改变;随访后无变化的纤维腺瘤。建议定期随访(每6个月至1年1次)。
 
  3类:良性可能大。包括边缘光整、呈圆形或椭圆形、横径大于高径的实性肿块,很可能是纤维腺瘤;还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿。建议短期随访(每3-6月一次),2年随访无变化者可降为2类。
 
  4类:可疑恶性
 
  4A:低度可疑恶性(≥3%-≤10%)。病理报告结果一般为非恶性,在获得良性的活检或细胞学检查结果后应进行6个月或常规的随访。例如可扪及的、局部界限清楚的实质性肿块,超声特征提示为纤维腺瘤;可扪及的复杂囊肿或可能的脓肿。
 
  4B:中度可能恶性的病灶(>10%至≤50%)。需综合影像学检查与病理学结果。部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访,但乳头状瘤则可能需要切除活检。
 
  4C:恶性可能较大(>50%至≤94%),但不象5级那样典型的恶性。例如边界不清的不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。建议行病理学检查(如细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检)以明确诊断。
 
  5类:高度可疑恶性,临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)。超声有特征性的异常征象,恶性的危险性大于95%。应开始进行确定性治疗。考虑前哨淋巴结显像和新辅助化疗时,宜进行影像导引下空芯针穿刺活检,以取得组织学诊断。
 
  6类:已行活检证实为恶性,临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
 
  三、乳腺磁共振成像(MRI)部分
 
  报告内容包括以下6方面:检查适应证;扫描技术;乳腺构成成分的简要描述;征象的描述;与既往检查片对比;评估分类和处理建议。
 
  ㈠ 检查适应证
 
  1、检查指征:如筛查,新辅助化疗疗效评估,术前分期等。
 
  2、临床病史:患者的症状,体征,月经史及月经周期,有无激素替代治疗或抗激素治疗史,有无胸部放疗史,乳腺手术史及病理结果。
 
  ㈡ 扫描技术
 
  除了只进行假体植入物的评价外,乳腺MRI检查均需进行增强扫描。扫描序列至少包括:①增强扫描序列:增强前的蒙片,注入对比剂后至少连续扫描3次,时间上至少达到4min以上。成像参数:扫描层厚≤3mm,层面内的分辨率小于1.5mm,单次扫描时间不应超过2分钟。②T2WI序列(加抑脂序列)。③DWI序列。图像后处理包括绘制时间-信号强度增强曲线,ADC值测量,图像减影和三维重建。
 
  ㈢ 乳腺构成成分的简要描述
 
  1、乳腺的纤维腺体构成:四种类型:a、脂肪型;b、散在纤维腺体型;c、不均匀致密型;d、极度致密型。
 
  2、乳腺背景实质强化:四种类型,几乎无背景强化、轻度背景强化、中度背景强化和明显背景强化。
 
  ㈣ 征象的描述
 
  采用乳腺MRI专业词汇对病灶进行描述。
 
  1、点状强化
 
  2、肿块:形态、边缘、内部强化特征
 
  3、非肿块样强化:分布、内部强化特征
 
  4、乳腺内淋巴结
 
  5、皮肤病变
 
  6、无强化病变:囊肿、术后血肿、治疗后皮肤增厚
 
  7、相关征象:乳头回缩、皮肤回缩,腋窝增大淋巴结
 
  8、时间-信号强度曲线:分为2部分,早期强化和延迟强化。早期强化指注入对比剂后最初2分钟或曲线开始变化时的强化率,分为缓慢强化(强化率小于50%)、中等强化(50%~100%)和快速强化(大于100%)。曲线后面部分称为延迟强化,分为持续上升型,平台型和廓清型。
 
  9、植入物
 
  病灶的位置:左侧/右侧;象限和钟面;距乳头的距离。
 
  ㈤ 与既往片比较
 
  ㈥ 评估分类及处理建议
 
  1、评估是不完全的
 
  0类:现有影像未能完成评估,需要结合既往片或其他影像检查。一般MR检查后较少用这个分类。
 
  2、最终类别
 
  1类:阴性,恶性可能性0,建议常规随诊。
 
  2类:良性发现,恶性可能性0,建议常规随诊。包括无强化的纤维腺瘤,囊肿、无强化的陈旧瘢痕、乳腺假体、含脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤及错构瘤)等。
 
  3类:可能是良性的病变,恶性可能性小于2%,建议短期随访。需通过随访确定其稳定性。较可疑者可3个月后随访,一般6个月后复查。
 
  4类:可疑异常,但不具备典型的恶性征象,恶性可能性2%-95%,应考虑活检。此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变,但有恶性的可能性。
 
  5类:高度怀疑恶性,恶性可能性≥95%,临床应采取适当措施。
 
  6类:已活检证实为恶性,临床应采取积极的治疗措施。
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